• 49.6% človeštva je prejelo vsaj en odmerek. 7.1 milijard doz je bilo administriranih po svetu. Le 3.7% ljudi v revnejših državah je prejelo eno dozo.
  • Med “udobno” cepilno skepso razvitejšega sveta se pozablja na neenako dostopnost cepiv po svetu.
  • Cepiva so prav tako ujeta v zastarelo patentno regulacijo ter hladne geopolitične odnose in tekmovanje med velesilami.

Številke jasno kažejo neenako dostopnost cepiva in široko vrzel med razvitimi, razvijajočimi in revnimi državami. Pri trenutni hitrosti bo potrebnih cca šest mesecev za dosego 75% precepljenost sveta; do konca leta se planira cca 12 milijard doz. Pandemija se v visoko cepljenih državah umirja, vendar še zdaleč ni premagana. Cepiva niso srebrn metek, temveč eden od ključnih dejavnikov za normalizacijo družbe. V preostalem svetu bo, glede na hitrost cepljenja, pandemija akutnejša dlje.

Vse od pričetka množičnih cepljenj januarja 2021 prihaja do svaril ekspertov glede neenake dostopnosti cepiv, ki poglabljajo vrzel med razvitim in nerazvitim svetom. Težava ni le dejstvo, da bodo manj razvite države potrebovala več časa za normalizacijo, temveč bo imel virus pri njih več možnosti za replikacijo. S tem lahko pride do pojava novih variant in mutacij, ki so lahko bolj “odporne” na obstoječa cepiva in imunost. Visoka precepljenost razvitega sveta je torej le en del enačbe, saj bo pandemija zaključena šele s cepljenjem večine sveta.

CEPLJENJE po SVETU

  • Po svetu je bilo administriranih 7.1 milijard doz različnih proizvajalcev. Avtorizacijo ima 23 različnih cepiv. (1, 2) Zaradi sankcij več držav razvija lastna cepiva, med njimi Kuba, Iran, etc.
  • Po razširjenosti sta na vrhu AstraZeneca (Vaxzevria) in Pfizer (Comirnaty) – oba z 1.5 milijard odmerkov. Kitajski Sinovac in Sinopharm sta naredila 2 in 1.5 milijard doz. Moderna (Spikevax) 400 milijonov, ruski SputnikV 176 milijonov, ter JJ 90 milijonov.
  • Kitajska je z eno dozo cepila 1.1 milijardo ljudi, Indija 705 milijonov, EU 306, ZDA 219, Brazilija 156, Indonezija 109, Japonska 96, Mehika 69, etc. (1, 2)
  • Revnejše države so do sedaj prejele 3.7% odmerkov.
  • Ocenjuje se, da bo 2021 na voljo cca 10-12 milijard odmerkov.

MEDNARODNE INICIATIVE

Marca 2020 so države G20 sprožile ACT-A iniciativo (Access to COVID-19 Tools Accelerator), namenjeno hitremu razvoju cepiv in pomoči pri pravičnejši razdelitvi terapevtskih sredstev, diagnostičnih orodij in kasneje cepiv po svetu. ACT-A je koordinacijsko telo, pri katerem sodelujejo države in bloki (EU), ter WHO, CEPI, GAVI, FIND, UNICEF, WB, Gates fundacije in drugi. Za nabavo in distribucijo cepiv se je ustanovilo COVAX, ki je ključen pri razdeljevanju cepiv med manj premožne države. Namen COVAXa je večslojen:

  • WHO je junija 2021 odobril šest cepiv – Pfizer, Moderna, AZ, JJ, Sinopharm, Sinovac – za distribucijo prek COVAX. Do septembra je COVAX razdelil 250 milijonov odmerkov med 139 držav.
  • Osrednji del iniciative je primarno financiran s strani razvitejših držav – ZDA 3.5 milijarde; Nemčija in Japonska vsaka eno milijardo; Britanija 700 milijonov; EU 500 mil; Italija 470, Kanada 384, Švedska 295 in Francija 242 mil, Kitajska 100 mil etc. Vse skupaj se obljublja 6+ milijard, četudi je bilo v 2021 nabrana le polovica obljubljenih sredstev. S tem denarjem lahko COVAX kupi cepivo direktno od proizvajalcev in ga prične razdeljevati med prejemnice.
    • Prvi cilj donacij je cepitev 20% populacije v revnejših državah – prioritizira se medicinsko osebje in rizične skupine.
  • Drugo COVAX polje so donacije cepiva. Države lahko donirajo odmerke pred iztekom uporabe. Države proizvajalke cepiv lahko donirajo cepiva direktno. Indija je obljubila 700 milijonov doz vendar kasneje količino za 2021 zmanjšala zaradi lastnih potreb. Kitajska obljublja v letošnjem letu 100 milijonov doniranih odmerkov, ter 2 milijardi doz za prodajo v tujino.
  • Tretji namen COVAXa je lajšanje nabave cepiv revnejšim državam. Slednje morajo dodatne odmerke (nad 20%) še vedno plačati, vendar dobijo prek COVAXa nižjo ceno. Slednji lahko zaradi politične podpore in količine nakupov pri proizvajalcih izpogaja boljšo ceno.
  • Smoter ACT-A in COVAXa ni omejen le na sama cepiva, temveč pomaga tudi pri logistiki. Spregledana težava množičnih cepljenj v manj razvitem svetu je hlajenje cepiv, saj zahtevajo nekatera (mRNA) za večmesečno shranjevanje -80C in -25C; druga, kot je AZ, ostane uporabno šest mesecev v navadnem hladilniku (2-8C). COVAX ne pomaga torej le pri dobavi cepiv, temveč je udeležen pri celotnem logističnem procesu – sodeluje se z UNICEFom, ki ima desetletja izkušenj s cepljenji v revnejšem svetu.

Seveda COVAX ni magična iniciativa, ki bi odpravila neenakosti čez noč. Uradno je COVAXu obljubljenih 4.5 milijard odmerkov – realno bo 2021 prejel le 1.425 milijarde odmerkov.

VACCINE NATIONALISM

Deleži cepljenih so jasno različni med premožnimi in revnejšimi državami – neenak dostop bo podaljšal pandemijo za vse. Že pri samem razvoju se kaže razlika, saj je farmacija prejela milijardne investicije s strani držav (1, 2, 3, 4, 5). V prvih mesecih cepljenj so nato bogate težave tekmovale pri nabavi odmerkov (pomnimo spor med EU in AstraZeneco zaradi različne interpretacije naročenih doz 1, 2) – revnejše sploh niso prišle zraven. Stanje jasno odraža članek iz januarja 2021 – v bogatih državah je bilo do takrat danih 39 milijonov odmerkov; v revnih pičlih 25 (ne milijonov, temveč petindvajset). Pol leta kasneje cepiv v razvitem svetu ne primanjkuje več – večja težava je postala pandemija kolektivnih antivax psihoz (1, 2, 3, 4). V razvijajočem svetu cepljenje prav tako napreduje relativno uspešno (eg: Indija in Kitajska imata cepljene cca polovico populacije). Najrevnejše države imajo po slabem letu cepljenj še vedno le 3.3% zaščitene populacije.

V idealnem svetu bi se odmerke že od začetka delilo med vse države z namenom cepljenja rizičnih. Pragmatično je bil potek seveda drugačen. Za masovno proizvodnjo cepiva so potrebne tovarne – države z “lokalno” farmacevtsko industrijo imajo posledično lažji dostop do cepiv. Ne preseneča dejstvo, da sta poleg razvitega sveta največ odmerkov proizvedla Indija in Kitajska – obe znani po obsežni farmacevtski industriji. Indija proizvede 20% generikov in 62% cepiv na svetu (1, 2, 3); Kitajski farmacevtski sektor beleži dvomestno rast že dlje; po obsegu se kosa z indijskim (1, 2, 3, 4).

Naprednost farmacije določa tudi “vrsto” cepiva. Najnovejša mRNA tehnologija je na voljo le v razvitih državah (Pfizer/BioN; Moderna). Vektorska cepiva poznamo dlje in so posledično bolj razširjena – AstraZeneca, JJ in ruski Sputnik V ter kitajski Convidecia. Inaktivirana cepiva (mrtev virus) poznamo še dlje – kitajski CoronaVac od Sinovac ter BBIBP in WIBP od Sinopharm, indijski Covaxin; ruski CoviVac; kazakstanski QazVac; iranski COVIran Barekat.

PATENTI vs PROIZVODNJA in SUROVINE

Želja po večji dostopnosti cepiv po svetu naleti na več težav. Indija in Južna Afrika sta, skupaj z drugimi državami, že oktobra 2020 na WTO naslovila pobudo za opustitev nekaterih IP določb glede cov cepiv, ki jih ureja TRIPS (najobsežnejši mednarodni sporazum o intelektualni lastnini). Maja 2021 je Bidenova administracija nepričakovano pričela debato na WTO v Ženevi o začasni opustitvi patentov na covid cepiva (1, 2, 3, 4, 5). Ideja je požela veliko podpore, vendar kmalu tudi več kritik. Proti ni bila le farmacevtska industrija, temveč tudi več evropskih držav, ki so na WTO naslovile “lastno” rešitev (1, 2, 3) – minimalizacija izvoznih omejitev na surovine in opremo; spodbujanje partnerstva z lokalnimi farmacevti; uporaba obstoječih WTO mehanizmov za podeljevanje licenc brez soglasja lastnika IP. Več mesecev kasneje situacija še vedno ni razrešena. Problemi ležijo v detajlih:

Dilema patentov je različna glede na cepivo. V primeru vektorskih in inaktiviranih cepiv je manjša, saj je tehnologija v uporabi že desetletja in znanje za proizvodnjo razpršeno po svetu. mRNA cepiva so dejansko “nova” (tehnologija je sicer stara več desetletij in že dlje v uporabi v medicini), zaradi česar je transfer znanja in tehnologije “težavnejši” (ter vpet v geopolitiko).

  • Zahodna farmacija, v tem primeru Pfizer in Moderna, ne želita deliti mRNA postopka z drugimi (eg: kitajsko in indijsko industrijo), saj je razvoj zahteval leta raziskav in milijarde $ (cepiva so se razvila hitro; razvoj mRNA traja že desetletja). Opustitev patentov in transfer znanja bi tuji konkurenci omogočil tehnološki “skok” naprej. Sledita torej klasičnemu zagovoru patentov, ki jih smatra nujne za razvoj.
    • Caveat razvoja mRNA cepiv je dejstvo, da je bil razvoj deloma financiran s strani državnih proračunov – Moderna in Pfizer sta vsak prejela več milijard $ od ZDA za razvoj, ter še dodatne milijarde za kasnejši nakup več sto-milijonov doz. Investicije v obsegu stotine milijonov so se prilile še s strani evropskih držav, ter seveda več milijard za nakup odmerkov. Preostanek investicij je prišel iz privatnega sektorja in lastnih sredstev – po spletu sicer kroži zmotna zgodba, da so države plačale 100% razvoja.
  • Druga zgodba je vektorsko AstraZeneca cepivo. AZ je stopila v kolaboracijo z lokalnimi farmacevti. Glede na izjave naj bi proizvajala v 15 državah in 25 različnih tovarnah.
  • Splošneje se izpostavlja, da je lahko razširitev proizvodnje dvorezen meč. Oprema in surovine so omejene – nove tovarne imajo lahko težave z vzpostavitvijo kvalitetne proizvodnje s čimer lahko pride do pomanjkanja drugje (kjer bi se iz istih surovin proizvedlo učinkovito cepivo). Dodatna težava je kompleksnost proizvodnje in zagotavljanje visokega standarda – hitenje lahko povzroči več težav kot jih odpravi. Rahljanje patentov je torej le en korak, saj mora biti vzporeden s transferjem znanja in vzpostavitvijo kvalitetne proizvodnje. Za konec se prav tako izpostavlja, da je proizvodnja cepiv le eno polje – ne sme se pozabit na logistiko cepljenja in zagotavljanje dostopa do ostale opreme in zdravil.
  • Več cepiv je še vedno v razvoju. Najnovejše avtorizacije prejema po svetu NovaVax. Adut slednjega je lahka logistika saj ne potrebuje nizke temperature za transport.

Patenta situacija ni razrešena niti oktobra 2021 (1, 2, 3, 4). Po drugi strani ni vse mračno saj prihaja, kljub odsotnosti globalnega konsenza, do delnega transferja znanja in večanja proizvodnje. Pričakuje se cca 10-12 milijard doz do konca 2021 – revnejši in manj razvit svet bo imel na voljo večje količine odmerkov naslednje leto.

GEOPOLITIKA IN TEKMOVANJE vs SOFT POWER

Številke proizvodnje odmerkov jasno kažejo farmacevtske “centre” po svetu. Poleg ZDA in EU (slabi tri milijardi odmerkov) sta giganta še Indija in Kitajska (skupaj prav tako cca 3 milijarde odmerkov); že Rusija zaostaja s pičlimi 176 milijoni doz; ostala “lokalna” cepiva so do sedaj dosegla le desetine milijonov odmerkov ali manj.

Zaradi hladnih mednarodnih odnosov prihaja do pomanjkljivega sodelovanja in izmenjave podatkov – uspešnost in podatki o nezahodnih cepivih so težje dostopni (1, 2); COVAX je avtoriziral le 6 cepiv. Deloma prihaja tudi do zavajanja in dezinformacij glede uspešnosti in neuspešnosti cepiv (#rusija in sputnikV). Posredno prihaja do večje polemike pri zgoraj omenjenemu transferju tehnologije.

Na globalni ravni prihaja do borbe za soft power vpliv prek vaccine diplomacy (1, 2, 3, 4). Donacije in dostava odmerkov daje državam proizvajalkam diplomatski vpliv prek katerega gradijo odnose z drugimi. Mnogokrat je obseg donacij sicer simboličen – kljub temu se kaže rebalans moči med zahodom in ostalim svetom. Še nekaj desetletij nazaj se bi večina doz proizvajala na zahodu; sedaj sta Indija in Kitajska zaslužni skoraj za polovico proizvedenih odmerkov.

Jasno se torej kaže, da se je globalno ravnovesje farmacevtske industrije zasukalo. Vse države proizvajalke izkoriščajo cepivo za izboljšanje diplomatskih odnosov – učinek je različen. Nedvomno se lahko recimo Evropi očita, da ni izkoristila priložnosti za poglobitev vezi z Afriko (1, 2); v Aziji prihaja do cepilne tekme med Indijo in Kitajsko – rezultat je mešanica uspehov in neuspehov; še vedno je na voljo premalo odmerkov (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7).

TLDR

Pandemija je odstrla razkole v mednarodni areni, ki so otežili globalno soočenje z virusom. Organizacija proizvodnje in razdelitve cepiv jasno kaže na razlike med bogatimi in revnejšimi državami. COVAX je nedvomno smotrna in nujna iniciativa, četudi bi lahko bila bolj uspešna. Osrednja težava ostaja nespremenjena že od pričetka cepljenj – v kolikor se ne zajezi virusa po svetu, se lahko pričakuje nastanek novih variant, ki lahko otežijo stanje tudi v precepljenih državah. Globalno cepljenje posledično ni le humanitarno, temveč koristno vsem. Dolgoročneje se lahko upa, da bo covid izkušnja pripravila mednarodno skupnost k boljšemu sodelovanju v primeru bodoče pandemije.